PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tiroid adalah kelenjar yang berlokasi superfisial di leher bagian bawah (tepat di bawah jakun). Tiroid terdiri dari dua lobus yaitu, lobus kanan dan kiri, yang dihubungkan oleh isthmus. Dalam keadaan normal, kelenjar tiroid tidak terlihat dan hampir tidak teraba, tetapi bila membesar, suatu benjolan (nodul) bisa tampak di bawah atau di samping jakun dan dokter dapat merabanya dengan mudah. Benjolan ini merupakan salah satu bentuk kelainan pada kelenjar tiroid. Namun tidak semua kelainan pada kelenjar tiroid berupa nodul yang tampak secara klinis, sehingga diperlukan suatu pemeriksaan penunjang untuk mengidentifikasi dan mendiagnosis kelainan lainnya, yaitu dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG) pada tiroid.1,2
Ultrasonografi adalah cara yang paling umum dan paling berguna untuk mencitrakan kelenjar tiroid dan patologinya, seperti diakui dalam pedoman untuk mengelola kelainan tiroid yang diterbitkan oleh American Thyroid Association. Selain memfasilitasi diagnosis nodul yang tampak secara klinis, meluasnya penggunaan ultrasonografi telah berhasil mengungkap banyak nodul tiroid yang tidak tampak secara klinis (mayoritas jinak).1
Meluasnya penggunaan USG dalam teknik diagnostik patologi kelenjar tiroid juga didukung oleh beberapa kelebihannya, antara lain pemeriksaan yang non-invasif, tidak menggunakan sinar pengion, sehingga dapat digunakan berulang-ulang, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, pemeriksaannya relatif cepat dan mudah, serta sensitivitas tinggi untuk nodul. Selain itu, penggunaan USG saat ini, tidak hanya untuk diagnosis, tetapi juga sebagai alat bantu pemeriksaan penunjang lainnya (fine-needle aspiration biopsy) dan dalam tindak lanjut pengobatan baik farmakologis dan bedah tiroid.2
Meskipun USG dapat menyediakan petunjuk penting mengenai sifat lesi tiroid, tetapi tetap mengalami kesulitan dalam membedakan lesi jinak dan ganas (spesifisitas USG yang buruk untuk pemeriksaan kanker), sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya untuk membandingkan hasil pemeriksaan USG. Metode pencitraan lain tersebut antara lain computerized tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI), yang lebih mahal dan tidak efisien dalam mendeteksi lesi kecil daripada USG. Sehingga penggunaan yang efektif dari metode pencitraan ini adalah saat USG tidak memadai untuk menjelaskan suatu masalah klinis.2
1.2 Manfaat
Manfaat penulisan makalah ini ditujukan untuk mempelajari gambaran radiologis tiroid dengan menggunakan ultrasonografi, yang juga berguna sebagai alat untuk mendiagnosis kelainan-kelainan pada kelejar tiroid. Hal ini dapat mengoptimalisasi kemampuan dan pelayanan dalam merawat pasien yang menderita kelainan tiroid.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Ultrasonografi Tiroid
2.1.1 Definisi
Ultrasonografi (USG) tiroid merupakan salah satu pencitraan diagnostik (imaging diagnostic) untuk pemeriksaan alat-alat tubuh (dalam hal ini, tiroid), dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan, serta hubungan dengan jaringan sekitarnya.3
Ultrasonografi medis (sonografi) adalah sebuah teknik diagnostik pencitraan menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi yang digunakan untuk mencitrakan organ internal dan otot, ukuran, struktur, dan luka patologi, sehingga membuat teknik ini berguna untuk memeriksa organ.3
2.1.2 Sejarah
Pertama kali ultrasonik ini digunakan dalam bidang teknik untuk radar, yaitu teknik SONAR (Sound Navigation and Ranging) oleh Langevin (1918), seorang Perancis, pada waktu Perang Dunia I, untuk mengetahui adanya kapal selam lawan. Kemudian digunaan dalam pelayaran untuk menentukan kedalaman laut. Menjelang Perang Dunia II (1937), teknik ini digunakan pertama kali untuk pemeriksaan jaringan tubuh, tetapi hasilnya belum memuaskan. Berkat kemajuan teknologi yang pesat, setelah Perang Dunia II, USG berhasil digunakan untuk pemeriksaan alat-alat tubuh.3,4 Misken dan Rosen pada tahun 1973 pertama kali menggunakan USG pada pemeriksaan kelenjar tiroid.4
2.1.3 Peranan USG
Akhir-akhir ini pemeriksaan USG tiroid menjadi semakin populer dan berkembang terutama dengan digunakannya alat USG yang dilengkapi atau mempunyai daya resolusi yang tinggi.5
Selain penggunaannya yang semakin populer, peran USG pada pemeriksaan kelenjar tiroid juga berkembang pesat, antara lain:5
• Dengan cepat dapat menentukan apakah tonjolan pada daerah leher berada di dalam atau di luar tiroid.
• Dengan cepat dan akurat dapat membedakan lesi kistik atau lesi solid.
• Dengan lebih mudah dapat dikenali apakah tonjolan tersebut tunggal atau lebih dari satu.
• Dapat membantu penilaian respon pengobatan pada terapi supresif.
• Dapat membantu mencari keganasan tiroid pada metastasis yang tidak diketahui tumor primernya.
• Sebagai pemeriksaan penyaring terhadap golongan risiko tinggi untuk menemukan keganasan tiroid.
• Sebagai pengarah pada biopsi aspirasi tiroid.
2.1.4 Kelebihan dan Kekurangan3,6
Ultrasonografi (USG)
Kelebihan Kekurangan
Non-invasif Bergantung pada operator
Resolusi morfologik tinggi Tidak dapat menilai fungsi kerja
Tidak menggunakan sinar pengion sehingga dapat digunakan berulang-ulang, relatif aman, mudah, dan cepat Tidak baik menilai jaringan lunak dibawah tulang/benda padat dan yang terhalang udara.
Gambar dinamik (bergerak) Lemah untuk menilai keganasan
Visualisasi aliran darah (Doppler)
Dapat memperkirakan volume
2.1.5 Teknik Pemeriksaan
Umumnya tidak diperlukan persiapan khusus dalam melakukan USG tiroid. Pemeriksaan dilakukan pada pasien dengan posisi supine serta bahu diganjal sehingga didapat ekstensi leher yang maksimal. Untuk mendapatkan kontak yang baik antara kulit dan transduser maka dipakai minyak nabati atau jelly, atau real time scannner dengan transduser berfrekuensi 5 MHz yang dilengkapi dengan echo coupler. Dapat juga digunakan acoustic jelly apabila echo coupler tidak tersedia. 5
Pemeriksaan dilakukan dengan posisi transducer ke arah transversal mulai dari pole bawah digeser ke arah cephalad sampai pole atas, sehingga seluruh tiroid dapat dinilai. Kemudian dapat dilakukan pemeriksaan dengan posisi transducer longitudinal atau oblik dimulai dari lateral ke arah medial. Dilakukan pemotretan dengan foto polaroid atau film multiformat, serta diambil ukuran tiroid dan ukuran lesi yang tampak.5
2.2 Gambaran Normal USG Tiroid
Tiroid adalah organ endokrin yang terletak berpasangan dangkal di bagian bawah leher. Biasanya, terdiri dari dua lobus, kanan dan kiri, dihubungkan dengan istmus. Kelenjar tiroid dipisahkan dari kulit yang hiperekogenik hanya oleh lapisan otot tipis yang hipoekoik (sternohyoid, sternotiroid), yang menyusun dinding anterior tiroid. Pembuluh darah besar di leher, yaitu common carotid artery dan vena jugular, terletak pada dinding lateral kelenjar tiroid. Pada dinding posterolateral, terdapat otot sternokleidomastoideus yang sangat mudah dilihat pada laki-laki dan pasien yang kurus. Kedua lobus tiroid terletak lateral disamping
trakea. Kerongkongan, yang sering keliru digambarkan sebagai nodul tiroid, terletak di dinding posteromedial tiroid, tersering pada sisi kiri. Biasanya berbentuk oval atau bulat dan ukurannya sekitar 10 mm. Namun dapat dengan mudah dibedakan dari lesi tiroid, yaitu dengan meminta pasien untuk menelan, sehingga memungkinkan seseorang untuk mengamati adanya konsentris terjepit di dalamnya berupa air liur yang hiperekoik.1,2
Leher anterior digambarkan cukup baik dengan sonografi skala standar abu-abu. Kelenjar tiroid sedikit lebih padat daripada struktur yang berdekatan karena kandungan yodium dari tiroid itu sendiri, memiliki gambaran homogen dengan penampilan seperti kaca yang mengkilap. Setiap lobus memiliki kontur bulat berbentuk halus dan tidak lebih dari 3 - 4 cm tingginya, 1 - 1,5 cm lebar, dan kedalaman 1 cm. Istmus diidentifikasi dengan sangat baik, terletak di anterior trakea sebagai struktur yang homogen yang kira-kira 0,5 cm dan 2 - 3 mm kedalamannya. Lobus piramidal tidak terlihat, kecuali diperbesar secara signifikan. Otot-otot sekitarnya ekogenisitasnya lebih rendah daripada jaringan tiroid. Trakea berisi udara tidak mengirimkan sinyal USG dan hanya bagian anterior dari cincin tulang rawan memiliki gambaran yang cerah. Arteri karotis dan pembuluh darah lainnya memiliki gambaran echo-free kecuali jika terjadi kalsifikasi. Ada sekitar 1-2 mm zona free echo di permukaan dan di dalam tiroid yang diwakili pembuluh darah. Sifat vaskular dari semua daerah dapat ditunjukkan oleh pencitraan Doppler berwarna untuk membedakan mereka dari struktur kistik. Kelenjar getah bening dapat diamati dan saraf umumnya tidak terlihat. Kelenjar paratiroid yang diamati hanya ketika organ tersebut diperbesar dan kurang padat daripada jaringan tiroid karena tidak adanya yodium.1
Volume lobus tiroid (dalam cm3) pada pemeriksaan USG dapat dihitung dengan menggunakan rumus:
Dimana a = lebar, yaitu jarak antara dinding lateral dan medial lobus dalam sentimeter (cm), b = kedalaman, yaitu jarak antara dinding anterior dan posterior lobus dalam sentimeter (cm), dan c = panjang, yaitu jarak antara ujung teratas dan terbawah lobus pada potongan transversal (cm).2
Gambar 1. Ukuran tiroid normal7
Gambar 2. Bagian-bagian tiroid normal pada USG7
2.5 Gambaran Kelainan pada USG Tiroid
2.5.1 Nodul Tiroid
Nodul tiroid dapat diidentifikasi dengan sonografi karena mereka dapat mengubah bentuk seragam atau pola echo kelenjar tiroid. Nodul tiroid mungkin besar atau kecil. Mereka mungkin mendistorsi/mengubah arsitektur tiroid di sekitarnya atau mungkin tinggal di dalam lobus dan akan mengganggu bentuk sebenarnya. Gambaran yang paling mungkin berupa jaringan padat atau terdiri dari daerah padat diselingi dengan echofree zone yang berisi cairan hemoragik atau zona degeneratif. Sebagian besar nodul tiroid memiliki penampilan USG kurang padat dari jaringan tiroid normal dan beberapa lebih echo-padat. Terkadang ditemukan tepi sonolucent, yang disebut halo, mungkin tampak di sekitar nodul. Hal ini merupakan kapsul atau jenis lain, seperti peradangan atau edema, memisahkan nodul dan sisanya dari kelenjar. Teknik Doppler dapat menunjukkan vaskularisasi meningkat dalam nodul atau halo. Nodul bukan penyakit tunggal tetapi merupakan manifestasi penyakit yang berbeda termasuk adenoma, karsinoma, radang, kista, daerah fibrosis, daerah pembuluh darah, dan akumulasi koloid.1
Gambar 3. Sonogram menunjukan potongan longitudinal (kiri) and transversal (kanan) dari lobus kiri berisi degenerated thyroid nodule. Perhatikan dindingnya yang tebal dan ireguler. N=nodule, H=hemorrhagic degenerated region1
2.5.2 Goiter
Pada saat ini, sonografi berguna untuk mengetahui gambaran ultrasonik nodul yang dominan dalam gondok, wilayah yang mengalami pembengkakan karena mungkin memberikan petunjuk tentang patologi. Sebagai contoh, sonografi dapat mengidentifikasi satu wilayah dalam tiroid dengan pola echo berbeda dari tiroid, terutama jika wilayah ini dikelilingi oleh plak sonoleucent tidak lengkap dan tidak teratur, memiliki microcalcifications atau pemeriksaan Doppler mengungkapkan vaskularitas internal.. Kegunaan lain dari sonografi pada pasien berhubungan dengan tiroid meliputi diferensiasi tiroid, pembesaran dari jaringan adiposa atau otot, mengidentifikasi massa yang dan asimetris, membenarkan ekstensi substernal, dan obyektif mendokumentasikan perubahan volume dalam respon terhadap terapi penekan dengan tiroid hormon, dimana informasi ini yang sangat berguna ketika pasien ingin mengetahui perubahan penyakitnya dari seorang dokter. 1
2.5.3 Keganasan
Gambaran radiologi untuk karsinoma tiroid sangat beraneka ragam, sehingga dibutuhkan interpretasi yang tepat untuk menggambarkan suatu tumor/kanker. Terkadang kejadian nodul tiroid sering bersamaan dengan karsinoma tiroid. Beberapa tanda-tanda lesi ganas dan jinak secara USG adalah:1,5
Lesi Ganas Lesi Jinak
1 Batas Tak tegas, ireguler Tegas, reguler (teratur)
2 Internal Inhomogen, dominan hipoekoik, tunggal Homogen, hiperekoik, multiple
3 Penampak lesi Solid, mikrokalsifikasi Kistik campur solid
4 Halo Negatif Komplit
5 Vaskularisasi Sentral Perifer
2.5.4 Unpalpable Thyroid Nodule
Sonografi menunjukkan mikronodul (insidentaloma) dar kelenjar tiroid yang berdiameter kurang dari 1 cm, tidak teraba, biasa dijumpai, namun memiliki signifikansi klinis yang dipertanyakan. Kalau nodul tiroid teraba terjadi kira-kira 1,5-6,4% dari populasi umum, insiden dari nodul yang tidak teraba sedikitnya sepuluh kali lebih besar dari populasi yang dapat di screening oleh ultrasonografi. Nodul yang tak teraba meningkat seiring dengan pertambahan usia yang melibatkan kira-kira 50% dari orang dewasa terutama wanita.1
Dengan USG yang canggih dengan resolusi yang tinggi sekarang, nodul yang berukuran lebih kecil dari 2 mm dapat terlihat. Dan kelenjar tiroid yang normal mempunyai nodul yang tidak teraba atau murupakan gejal subklinis dari gondok. USG dapat menemukan nodul soliter yang dapat diraba memang merupakan suatu nodul yang dapat dipalpasi yang secara klinins merupakan suatu multi nodular.1
2.5.5 Limfadenopati
Ultrasonografi mungkin berguna untuk mendiagnosa dan mengikuti limfadenopati pada pasien dengan sejarah kanker tiroid atau jika ada riwayat paparan radiasi terapi pada remaja. USG dengan resolusi tinggi yang dilengkapi dengan 12-14 MHz transduser, B-mode, sinyal Doppler, pengalaman yang panjang, dan ketekunan adalah kunci untuk menemukan limfadenopati.1
BAB III
PENUTUP
Pengembangan metode penerapan gelombang ultrasound (ultrasonografi/USG) telah pasti belum mencapai jalan buntu lagi, karena semakin banyak teknik berbasis pada teknologi USG masih sedang dimasukkan ke dalam praktik dunia kedokteran. Bahkan evaluasi USG tiroid terus memiliki dampak yang besar pada diagnosis dan keputusan terapi.1
Namun, kecakapan USG tidak pernah dapat menggantikan pendekatan holistik, atau tanpa mengambil sejarah pasien dan data klinis dalam pertimbangan. Selain itu, dalam metode USG diperlukan peralatan yang memadai untuk pemeriksaan, serta pengalaman dan pelatihan sonogram diperlukan sebagai penentu kehandalan metode pencitraan tersebut.1
Oleh sebab itu, diperlukan perbandingan hasil pemeriksaan USG dengan hasil anamnesis dan pemeriksaan klinis/laboratorium dalam mendiagnosis kelainan, khususnya kelainan pada kelenjar tiroid. Bahkan terkadang kesimpulan akhir suatu hasil pencitraan USG harus dibandingkan dengan menggunakan metode pencitraan lainnya, seperti CT-scan dan MRI.1